組織やチームで取り組むヒューマンエラーの抑止術 | 情シスレスキュー隊
私たち医療者はこの医療事故と紙一重の場所で働いています。 しかし、この仕事を行なっている以上、背中合わせであり避けて通ることはできません。 この「医療事故」というプレッシャーに耐えられなくて、看護師を続けられず、辞めていく人も少なくありません。 「医療事故」というんは確かに怖いことです。 しかし、これは、新人ナースに限らず先輩ナース、医師、臨床検査師といった他職種も常日頃から医療事故は怖いと思っていることなのです。 結論から言うと「医療事故が怖い。」と思うのは必然なんです。 ではなぜ「医療事故」を起こすのでしょう。 「医療事故」を起こす原因 医療事故を起こす原因とはいったい何でしょう。 おそらく医療現場で働いている人であれば、以下を思い浮かぶことでしょう。 人手が足りていない 業務量が多すぎて忙しい 技術・知識不足している 経験不足している。 だいたいがこういった原因が医療事故になっていると思う人も少なくないと思います。 ですが考えてみて下さい。 人手が足りないなんて、どこの病院も一緒です。 海外・国内問わずどれだけ大きい病院でどれだけの大人数がいたとしても医療事故を起こさない。 そんなことはないのです。医療事故は起きているにです。 下記の医療事故は大学病院や都立病院です。 1. 横浜市立大学の事故 手術時に2名の患者を誤って入れ替え、双方に予定と異なる手術を施してしまった事故。事故が発生した直接的な原因は、看護師が2名の患者を手術室へ同時に移送したために、受け渡しを誤ってしまったことです。移送後も麻酔担当医・執刀医ともに入れ替わりに気付かず、手術が実施されてしまいました。事故の発覚は手術が終了し、患者をICUで観察しているときでした。 引用元: epilogi より 2.
ヒューマンエラーは確認不足？起きる理由と対策を解説 | お役立ち情報
人が業務を行ううえで行ったミスは「ヒューマンエラー」と呼ばれる。ヒューマンエラーは時に大きな事故や損失の原因となり得るため、なるべく重点的に対処することが重要だ。 「気の緩みがすべての原因」と考える人は多いかもしれないが、実はヒューマンエラーにはあらゆる原因があり原因によって最適な対処法も変わってくる。 そこで今回は、ヒューマンエラーの種類や原因、対策について網羅的に解説していく。 ヒューマンエラーとは ヒューマンエラーとは、意図しない結果を引き起こす人間の行動を意味する。本来行うべきではない行動を人間が行うと生産性や品質の低下といった業績に直結する悪影響が生じやすくなる。 またヒューマンエラーは、健康や生命に重大なダメージを与える事故のきっかけとなることもあるだろう。 労働災害の8割がヒューマンエラー 厚生労働省の「労働災害原因要素の分析」によると労働災害の8割に人間の不安全な行動(ヒューマンエラー)が含まれているとのことだ。そのため業績の低下や事故の防止を実現するためには、ヒューマンエラーを減らす取り組みが不可欠である。 ヒューマンエラーの種類2つ 厚生労働省が公表している「生産性&効率アップ必勝マニュアル」によるとヒューマンエラーは、「ついつい・うっかり型」「あえて型」の2種類に分けられる。この章では、それぞれの概要や具体例を解説していく。 1. ついつい・うっかり型 本人が意図せずに発生させてしまうヒューマンエラーの総称である。ついつい・うっかり型のヒューマンエラーは、さらに以下の4つの種類に細分化されている。 ・認知エラー:作業やマニュアルの見間違えや上司の指示の聞き間違えなど、認識違いで生じるミス ・判断エラー:現在の状況や次に行うべきことについて間違えて判断することで生じるミス ・行動エラー:方法や手順を間違えることで生じるミス ・記憶エラー:特定のルールや作業を覚えられない、思い出せないことなどで生じるミス 2.
ヒューマンエラーによるメール誤送信対策と原因を詳しく解説！｜Itトレンド
ヒューマンエラーを防ぐには?
人が関わる余地を減らす まず根本的な対策として人が関わる余地を減らすことが考えられる。ヒューマンエラーは、人間によって引き起こされるため、関わる余地を減らせば必然的にミスは減少するだろう。 具体的には、人が行っていた作業を機械に行わせる施策が有効である。例えば製品の製造や加工を手作業ではなく機械で行えば誤操作などによる事故を防げるだろう。 確実性の面では非常に有用な手段であるものの機器の導入に多額の費用が生じる傾向があるため注意が必要である。 2. あらかじめエラーの原因を除去する(間違えにくい仕組みを構築する) 2つ目の対策は、あらかじめ人が間違えにくい仕組みを構築しエラーの原因を根本から除去するというものだ。例えば作業を覚えにくいことでヒューマンエラーが生じるならば作業自体を簡単なものに変更したり作業量を減らして覚えやすくしたりすることが効果的である。 飲食店を例にすると一度に注文を受ける量を減らすことで顧客が注文したメニューを間違えるリスクを減らせるだろう。 またマニュアルを整備したりグループウェア(社内SNSなど)でスキルを高め合ったりするなどの施策も考えられる。対策によっては比較的費用や労力をかけずに済むため、予算に余裕がない企業には非常におすすめである。 3. エラーが生じた際に、すぐ発見できるようにする どれほど事前にミスの原因を除去しても、人が関わる以上ヒューマンエラーを100%なくすことはできない。そこで重要なのが、「ヒューマンエラーが生じた際にすぐに発見できるようにする」という考え方である。 例えば複数の作業者で業務内容を点検したり顧客に注文内容を確認したりするといった対策を行えば間違いをすぐに発見・修正することが可能だ。 またミスを自動で表示・指摘してくれるツールを導入するのも良いだろう。 4. 間違いが生じた際の影響を最小限に抑える ここまで解説した対策をすべて行っても想定外のヒューマンエラーが生じる可能性は残っている。万が一ヒューマンエラーが生じた際に備えてエラーによる影響を最小限に抑える対策を施しておくことも重要だ。 例えば発注ミスで販売する商品を多く仕入れてしまった場合には「通常よりも安く販売して販売数を増やす」「従業員に配って廃棄する事態を回避する」といった対策が考えられる。 ヒューマンエラーを減らすために様々な視点で対策を考えよう ヒューマンエラーの原因は、記憶の薄れや不十分な指示などさまざまである。ヒューマンエラーを的確に減らしていくには、原因を特定したうえで的確な対策を講じることが大切だ。 ヒューマンエラーを減らすうえで最適な対策は、業務内容や保有するリソースなどによって変わってくる。 経営陣や現場の従業員が一丸となってあらゆる角度から対策を考えてみよう。 また対策を実行した際には「ヒューマンエラーを減らせているか」についてしっかりと観察・記録することも忘れてはならない。 文・鈴木 裕太(中小企業診断士)